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\documentclass{article}
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\usepackage{datetime}
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\ddmmyyyydate
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\title{
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\huge \bf Association Libre en Communs
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\noindent\makebox[\textwidth]{
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\includegraphics[width=\paperwidth]{header.png}
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\huge Reçu de cotisation annuelle
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\date{}
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% --
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\begin{document}
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\maketitle
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\pagenumbering{gobble}
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\section*{Bénéficiaire des versements}
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\subparagraph{Dénomination} \tabto{5cm} LIBRE EN COMMUNS (RNA W941017425)
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\subparagraph{Statut} \tabto{5cm} Association loi 1901 reconnue d'interêt général, à but non lucratif
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\subparagraph{Adresse} \tabto{5cm} 13 RUE DE VILLIERS, 94100 SAINT-MAUR-DES-FOSSÉS
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\section*{Cotisant}
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\subparagraph{Nom ou dénomination} \tabto{5cm} NOM-COTISANT
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\subparagraph{Statut} \tabto{5cm} STATUT-COTISANT
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\subparagraph{Adresse} \tabto{5cm} ADRESSE-COTISANT
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\section*{}
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Le bénéficiaire rappelle que la cotisation n’est pas soumise à la TVA et qu’elle ne COTISATIONne pas lieu à la délivrance d’une facture. Elle n’ouvre pas droit au bénéfice des dispositions des articles 200, 238 bis et 885-0 V bis A du code général des impôts. Ainsi, aucune réduction d'impôt ne pourra être obtenue de ce reçu. \newline \newline Le bénéficiaire reconnaît avoir reçu au titre de la cotisation annuelle de membre la somme suivante:
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\subparagraph{Somme (EUR)} \tabto{5cm} ***SOMME*** €
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\subparagraph{Date du versement} \tabto{5cm} DATE-VERSEMENT
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\subparagraph{Mode de versement} \tabto{5cm} MODE-VERSEMENT
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\section*{}
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Le bénéficiaire, par la présente, accuse réception de votre règlement et vous reconnaît à jour de cotisation à raison de votre adhésion à notre association pour l'année civile ANNEE-CIVILE.
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\section*{}
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\begin{flushright}
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Pour servir et faire valoir ce que de droit,
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Le \today\ à Saint-Maur des Fossés,
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Le Trésorier de Libre en Communs
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\includegraphics[width=1.3in]{tresorier.png}
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\end{flushright}
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\section*{}
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\center Délivré par l'association Libre en Communs -- https://www.a-lec.org -- contact@a-lec.org
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\end{document}
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