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\title{

	\begin{flushright}
		\vspace*{2ex}
		
		\huge \bf Association Libre en Communs
	\end{flushright}
	
	\vspace*{-6ex}

	\noindent\makebox[\textwidth]{
		\includegraphics[width=\paperwidth]{header.png}
	}

	\vspace*{-9ex}

	\begin{flushright}
		\huge Reçu fiscal au titre du don n°NUMERO-DON
	\end{flushright}
}

\date{}

% --

\begin{document}

	\maketitle
	\pagenumbering{gobble}

	\vspace*{2ex}

	\section*{Bénéficiaire des versements}

		\vspace*{2ex}

		\subparagraph{Dénomination} \tabto{5cm} LIBRE EN COMMUNS (RNA W941017425)

		\vspace*{-2ex}

		\subparagraph{Statut} \tabto{5cm} Association loi 1901 reconnue d'interêt général, à but non lucratif

		\vspace*{-2ex}

		\subparagraph{Adresse} \tabto{5cm} 13 RUE DE VILLIERS, 94100 SAINT-MAUR-DES-FOSSES

		\vspace*{2ex}

	\section*{Donateur}

		\vspace*{2ex}

		\subparagraph{Nom ou dénomination} \tabto{5cm} NOM-DONATEUR

		\vspace*{-2ex}

		\subparagraph{Statut} \tabto{5cm} STATUT-DONATEUR

		\vspace*{-2ex}

		\subparagraph{Adresse} \tabto{5cm} ADRESSE-DONATEUR


		\vspace*{7ex}

	\section*{}

		Le bénéficiaire certifie sur l’honneur que les dons et versements qu’il reçoit ouvrent droit à la réduction d’impôt prévue aux articles 200 et 238 du Code Général des Impôts. \newline \newline Le bénéficiaire reconnaît avoir reçu au titre des dons et versements ouvrant droit à réduction d’impôt :

		\vspace*{2ex}

		\subparagraph{Somme (EUR)} \tabto{5cm} ***SOMME*** €

		\vspace*{-2ex}

		\subparagraph{Date du versement} \tabto{5cm} DATE-VERSEMENT

		\vspace*{-2ex}

		\subparagraph{Forme} \tabto{5cm} FORME-DON

		\vspace*{-2ex}

		\subparagraph{Nature} \tabto{5cm} NATURE-DON

		\vspace*{-2ex}

		\subparagraph{Mode de versement} \tabto{5cm} MODE-VERSEMENT

	\section*{}

		\begin{flushright}
			Pour servir et faire valoir ce que de droit,
			
			\vspace*{1ex}

			Le \today\ à Saint-Maur des Fossés,

			Le Trésorier de Libre en Communs
			
			\vspace*{2ex}
			
			\includegraphics[width=1.3in]{tresorier.png}

		\end{flushright}

	\section*{}

		\center Délivré par l'association Libre en Communs -- https://www.a-lec.org -- contact@a-lec.org

\end{document}