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\documentclass{article}
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\usepackage{datetime}
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\ddmmyyyydate
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\title{
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\huge \bf Association Libre en Communs
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\huge Reçu fiscal au titre du don n°NUMERO-DON
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\date{}
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% --
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\begin{document}
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\maketitle
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\pagenumbering{gobble}
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\section*{Bénéficiaire des versements}
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\subparagraph{Dénomination} \tabto{5cm} LIBRE EN COMMUNS (RNA W941017425)
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\subparagraph{Statut} \tabto{5cm} Association loi 1901 reconnue d'interêt général, à but non lucratif
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\subparagraph{Adresse} \tabto{5cm} 13 RUE DE VILLIERS, 94100 SAINT-MAUR-DES-FOSSES
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\section*{Donateur}
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\subparagraph{Nom ou dénomination} \tabto{5cm} NOM-DONATEUR
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\subparagraph{Statut} \tabto{5cm} STATUT-DONATEUR
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\subparagraph{Adresse} \tabto{5cm} ADRESSE-DONATEUR
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\section*{}
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Le bénéficiaire certifie sur l’honneur que les dons et versements qu’il reçoit ouvrent droit à la réduction d’impôt prévue aux articles 200 et 238 du Code Général des Impôts. \newline \newline Le bénéficiaire reconnaît avoir reçu au titre des dons et versements ouvrant droit à réduction d’impôt :
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\subparagraph{Somme (EUR)} \tabto{5cm} ***SOMME*** €
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\subparagraph{Date du versement} \tabto{5cm} DATE-VERSEMENT
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\subparagraph{Forme} \tabto{5cm} FORME-DON
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\subparagraph{Nature} \tabto{5cm} NATURE-DON
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\subparagraph{Mode de versement} \tabto{5cm} MODE-VERSEMENT
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\section*{}
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\begin{flushright}
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Pour servir et faire valoir ce que de droit,
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Le \today\ à Saint-Maur des Fossés,
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Le Trésorier de Libre en Communs
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\includegraphics[width=1.3in]{tresorier.png}
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\end{flushright}
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\section*{}
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\center Délivré par l'association Libre en Communs -- https://www.a-lec.org -- contact@a-lec.org
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\end{document}
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